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Autorización previa/remisión del médico
Es posible que Delaware First Health deba aprobar algunos servicios o medicamentos antes de proporcionarlos. Esto se llama Autorización previa (PA).
La falta de autorización puede resultar en el rechazo de reclamaciones administrativas. Los proveedores de Delaware First Health no pueden facturarle al miembro por ningún servicio que Delaware First Health haya rechazado a nivel administrativo porque el proveedor no obtuvo la autorización a tiempo.
Verifica si es necesaria una Autorización previa. Si tienes preguntas, llama a Servicios al Miembro al: 1-877-236-1341 (TTY: 711).
A continuación, encontrarás una lista de algunos de los servicios que requieren autorización previa de Delaware First Health antes de que tu proveedor de atención médica pueda proceder con el tratamiento:
| SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA | ¿ES POSIBLE QUE SE REQUIERA AUTORIZACIÓN PREVIA PARA ALGUNOS O TODOS LOS SERVICIOS? |
|---|---|
| Cirugía bariátrica (se pueden aplicar ciertas restricciones y limitaciones) | Sí |
| Programa intensivo de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios. | Sí |
| Hospitalización parcial por salud del comportamiento | Sí |
| Centros residenciales de tratamiento de salud del comportamiento | Sí |
| Atención en un centro de enfermería especializada | Sí |
| Ciertas cirugías ortopédicas, como la implantación de prótesis articulares y la cirugía de columna | Sí |
| Admisiones por consumo de sustancias | Sí |
| Tomografías computarizadas (CT), resonancias magnéticas (MRI), angiografías por resonancia magnética (MRA), cardiología nuclear, radiología nuclear y tomografías por emisión de positrones (PET) | Sí |
| Equipo médico duradero (DME), aparatos ortopédicos y prótesis | Sí |
| Terapia electroconvulsiva (ECT) | Sí |
| Estudios del sueño en centros | Sí |
| Exámenes de diagnóstico genético y molecular | Sí |
| Servicios de habilitación | Sí |
| Atención médica en el hogar | Sí |
| Audífonos implantables | Sí |
| Cuidados hospitalarios de pacientes hospitalizados | Sí |
| Admisiones psiquiátricas para pacientes hospitalizados. | Sí |
| Procedimientos para el manejo del dolor | Sí |
| Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla | Sí |
| Posibles cirugías estéticas o plásticas | Sí |
| Pruebas psicológicas y neuropsicológicas | Sí |
| Pruebas cuantitativas de detección de drogas | Sí |
| Servicios recibidos a través de un proveedor fuera de la red (excepto para la atención de emergencia, servicio posterior a la estabilización y algunos servicios de planificación familiar) | Sí |
| Estimulación magnética transcraneal (TMS) | Sí |
| Trasplantes | Sí |
Servicios no cubiertos
Algunos servicios no están cubiertos por el plan estatal de Medicaid de Delaware
ni por el plan de salud Diamond State Health. Entre ellos se incluyen los siguientes:
- Servicios que no son médicamente necesarios.
- Abortos, salvo en determinadas circunstancias.
- Tratamientos para la infertilidad.
- Servicios estéticos (a menos que sean médicamente necesarios)
- Servicios fuera de los Estados Unidos continental.
Atención de un Médico especialista
Si necesitas atención especializada que tu PCP no puede brindar, tu PCP te derivará a un Médico especialista. Un médico especialista es un proveedor que está capacitado y ejerce en un área específica de la medicina (como un cardiólogo).
Para una remisión del médico, tu PCP puede hacer lo siguiente:
- Llamar al 1-877-236-1341 (TTY: 711).
- Completar un formulario en DelawareFirstHealth.com.
Si tu PCP te deriva a un médico especialista, pagaremos por su atención. La mayoría de los médicos especialistas son proveedores de Delaware First Health. Habla con tu PCP sobre cómo funcionan las remisiones del médico.
Cómo recibir atención fuera de tu red
Puede haber ocasiones en las que necesites recibir servicios fuera de nuestra red. Si Delaware First Health no tiene un proveedor que pueda tratar tu condición cubierta o brindarte un servicio cubierto, puedes solicitar ver a un proveedor que no esté en la red de Delaware First Health. Debes hablar con tu PCP sobre este asunto. Se requiere autorización previa para proveedores fuera de la red.