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Lista de beneficios

Paquete de beneficios de Diamond State Health Plan

  • Visitas al consultorio del médico y exámenes de detección
    • Visitas de rutina y por enfermedad al consultorio
    • Visitas al consultorio del especialista
    • Visitas de atención de bebés y niños sanos
      • Incluye vacunas
    • Servicios de detección temprana periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) (afiliados menores de 21 años)
      • Exámenes de salud preventivos periódicos
      • Servicios de diagnóstico y tratamiento necesarios
      • Vacunas
    • Servicios de enfermeros practicantes pediátricos o familiares
  • Servicios preventivos
    • mamografía
    • Colonoscopia
    • Examen de obstetricia/ginecológico y pruebas de Papanicolaou anuales
  • Pruebas y estudios
    • Análisis de laboratorio
    • radiografías
    • Servicios de radiología, incluidos estudios de diagnóstico por imágenes invasivos y no invasivos (cuando sean médicamente necesarios)
  • Atención de maternidad
    • Atención prenatal y posparto
      • Parto
      • Ingreso al centro de maternidad
      • Atención del recién nacido
      • Visitas domiciliarias de alta anticipada para madres primerizas
    • Servicios de enfermera partera
  • Planificación familiar
  • Farmacia
  • Administración de la atención y servicios de coordinación de la atención
  • Servicios de atención de la visión (afiliados menores de 21 años)
    • Exámenes de la visión de rutina: 1 cada 12 meses
    • Anteojos/lentes de contacto: cubiertos cada 12 meses
  • Servicios de atención de la visión (afiliados mayores de 21 años)
  • Servicios de atención dental
    • 21 años y más
      • Máximo anual: $1,000 en servicios dentales por afiliado por año calendario
      • Posibles $1,500 adicionales por afiliado por año calendario en caso de emergencia
    • De 6 meses a 5 años
      • Barniz de flúor una vez cada 6 meses
    • 20 años y menos:
  • Salud del comportamiento
    • Servicios para la salud del comportamiento y el trastorno de abuso de sustancias
      • Cubierto para adultos mayores de 18 años
      • Los niños menores de 17 años tienen un límite de 30 visitas ambulatorias por año calendario
    • Salud conductual para pacientes hospitalizados en un hospital general o psiquiátrico
      • Cubierto para adultos mayores de 18 años
      • Servicios proporcionados por el Departamento de Servicios para Niños, Jóvenes y sus Familias (Department of Services for Children, Youth, and Their Families, DSCYF) para afiliados menores de 17 años
    • Servicios conductuales para tratar el trastorno del espectro autista de conformidad con EPSDT
      • Afiliados menores de 18 años
      • Limitado a 30 unidades de beneficios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Trasplantes de órganos y tejidos
  • Servicios de quiroprácticos cuando sean médicamente necesarios
  • Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios
  • Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional cuando sea médicamente necesario
  • Servicios de cuidados paliativos
  • Servicios de hogares de ancianos calificados
    • Limitado a 30 días por año calendario
  • Servicios de hospital
    • Servicios para pacientes hospitalizados
    • Servicios para pacientes ambulatorios
  • Centro de salud federalmente calificado
  • Servicios de podiatra
    • La atención de rutina de los pies solo está cubierta cuando el afiliado tiene diabetes, trastornos circulatorios o vasculares
  • Servicios de asesoramiento sobre lactancia
  • Intervención en crisis para adultos
  • servicios de transporte;
    • Transporte de atención médica solo de emergencia
  • Servicios de emergencia en un hospital
  • Servicios de salud en el hogar
  • Dispositivos ortopédicos y protésicos, así como otros equipos médicos duraderos y servicios de tecnología de asistencia

Paquete de beneficios de Diamond State Health Plan Plus LTSS

  • Visitas al consultorio del médico y exámenes de detección
    • Visitas de rutina y por enfermedad al consultorio
    • Visitas al consultorio del especialista
    • Visitas de atención de bebés y niños sanos
      • Incluye vacunas
    • Servicios de detección temprana periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) (afiliados menores de 21 años)
      • Exámenes de salud preventivos periódicos
      • Servicios de diagnóstico y tratamiento necesarios
      • Vacunas
    • Servicios de enfermeros practicantes pediátricos o familiares
  • Servicios preventivos
    • mamografía
    • Colonoscopia
    • Examen de obstetricia/ginecológico y pruebas de Papanicolaou anuales
  • Pruebas y estudios
    • Análisis de laboratorio
    • radiografías
    • Servicios de radiología, incluidos estudios de diagnóstico por imágenes invasivos y no invasivos (cuando sean médicamente necesarios)
  • Atención de maternidad
    • Atención prenatal y posparto
      • Parto
      • Ingreso al centro de maternidad
      • Atención del recién nacido
      • Visitas domiciliarias de alta anticipada para madres primerizas
    • Servicios de enfermera partera
  • Planificación familiar
  • Farmacia
  • Administración de la atención y servicios de coordinación de la atención
  • Servicios de atención de la visión (afiliados menores de 21 años)
    • Exámenes de la visión de rutina: 1 cada 12 meses
    • Anteojos/lentes de contacto: cubiertos cada 12 meses
  • Servicios de atención de la visión (afiliados mayores de 21 años)
  • Servicios de atención dental
    • 21 años y más
      • Máximo anual: $1,000 en servicios dentales por afiliado por año calendario
      • Posibles $1,500 adicionales por afiliado por año calendario en caso de emergencia
    • De 6 meses a 5 años
      • Barniz de flúor una vez cada 6 meses
    • 20 años y menos:
  • Salud del comportamiento
    • Servicios para la salud del comportamiento y el trastorno de abuso de sustancias
      • Cubierto para adultos mayores de 18 años
      • Los niños menores de 17 años tienen un límite de 30 visitas ambulatorias por año calendario
    • Salud conductual para pacientes hospitalizados en un hospital general o psiquiátrico
      • Cubierto para adultos mayores de 18 años
      • Servicios proporcionados por el Departamento de Servicios para Niños, Jóvenes y sus Familias (Department of Services for Children, Youth, and Their Families, DSCYF) para afiliados menores de 17 años
    • Servicios conductuales para tratar el trastorno del espectro autista de conformidad con EPSDT
      • Afiliados menores de 18 años
      • Limitado a 30 unidades de beneficios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Trasplantes de órganos y tejidos
  • Servicios de quiroprácticos cuando sean médicamente necesarios
  • Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios
  • Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional cuando sea médicamente necesario
  • Servicios de cuidados paliativos
  • Servicios de hogares de ancianos calificados
  • Servicios de hospital
    • Servicios para pacientes hospitalizados
    • Servicios para pacientes ambulatorios
  • Centro de salud federalmente calificado
  • Servicios de podiatra
  • La atención de rutina de los pies solo está cubierta cuando el afiliado tiene diabetes, trastornos circulatorios o vasculares
  • Servicios de asesoramiento sobre lactancia
  • Intervención en crisis para adultos
  • servicios de transporte;
    • Transporte de atención médica solo de emergencia
  • Servicios de emergencia en un hospital
  • Servicios de salud en el hogar
  • Dispositivos ortopédicos y protésicos, así como otros equipos médicos duraderos y servicios de tecnología de asistencia
  • Alternativas residenciales comunitarias que incluyen centros de vivienda asistida
  • Servicios de atención con un asistente
    • Incluye bañarse, vestirse, higiene personal, trasladarse, ir al baño, cuidado de la piel, comer y ayuda con la movilidad.
  • Atención de relevo
    • Tanto en el hogar como en centros de enfermería y de vida asistida
    • Limitado a no más de 14 días calendario por año
      • Se puede exceder el límite con autorización previa
  • Servicios diurnos para adultos
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida
  • Habilitación diurna
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida
  • Servicios cognitivos
    • Limitado a 20 visitas por año más una evaluación
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida
  • Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) [dispositivo electrónico que permite a un afiliado obtener ayuda en caso de emergencia]
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida
  • Apoyo para HCBS autodirigido
    • Atención de asistente autodirigida para niños
      • Los familiares legalmente responsables se limitan a proporcionar 40 horas de servicio por semana.
  • Servicios de actividades independientes de la vida diaria (tareas domésticas)
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida
  • Apoyos nutricionales
    • Se requiere autorización previa
    • No disponible para afiliados que residen en centros de enfermería y residencia asistida